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インターネット健診事前予約フォーム 岡山協立病院

「インターネット健診事前予約フォーム」のご利用にあたっては、受診者様の個人情報の入力が必要となります。必ずお申し込みの前に、当健診センターにおける「 個人情報保護方針 」をご確認ください。

は必須項目です。

受診者様情報 氏名

(例:協立 花子)
フリガナ

(例:キョウリツ ハナコ)
性別

生年月日

郵便番号

(ハイフン不要)
住所

建物名・部屋番号までご入力ください。

電話番号

(ハイフン不要)

折り返し連絡をいたしますので、連絡のつく番号をご入力ください。

*できれば携帯電話番号が望ましい

電話連絡希望時間帯

メールアドレス

パソコン・携帯電話どちらでも可

メールアドレス(確認)

確認のため、同じメールアドレスをご入力下さい。

ご希望の受診希望日を選択してください

健診受診
希望日

火曜日は午後からの健診も可能です

第一希望
カレンダーから
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第二希望
カレンダーから
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希望日は申込み日より3週間先からのご案内になりますのでご了承ください。

近日または日曜健診をご希望の場合はお電話でお問い合わせください。

ご希望の基本項目を選択してください

基本項目を選択しない場合は追加項目からご希望の項目を選択してください

基本項目

岡山医療生協セットコース
説明
特定健康診査受診券をお持ちの方
後期高齢者保険の方

※血圧・血糖・コレステロールの薬を服薬されている方は対象となりません

生活保護受給者の方

生活習慣病予防健診

(協会けんぽの健康保険に加入されている方が対象)

協会けんぽ追加項目

40歳代は2方向、50歳以上は1方向

説明
協会けんぽ追加項目

40歳代は2方向、50歳以上は1方向

労働安全衛生法に基づく健診
ご希望の追加項目を選択してください(複数可)  岡山市がん検診項目
追加項目 追加検査の希望がありましたらチェックしてください(複数可)

選択項目
解除

説明
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説明
説明
説明
説明
説明
説明
備考 希望・質問等あれば記入してください。

個人情報保護方針 」に同意し、事前予約をされる場合は「確認」ボタンを押してください。