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インターネット健診事前予約フォーム 事業所

「インターネット健診事前予約フォーム」のご利用にあたっては、受診者様の個人情報の入力が必要となります。必ずお申し込みの前に、当健診センターにおける「 個人情報保護方針 」をご確認ください。

は必須項目です。

事業所情報 事業所名

(例:(株)協立産業)
フリガナ

(例:(カブ)キョウリツサンギョウ)
郵便番号

(ハイフン不要)
住所

建物名・部屋番号までご入力ください。

電話番号

(例:0000000000)ハイフン不要
FAX番号

(例:0000000000)ハイフン不要
メールアドレス

メールアドレス(確認)

ご担当者様

(例:協立 花子)
フリガナ

(例:キョウリツ ハナコ)

健診案内
健診結果
送付先

(下記へ送付先名・住所・電話番号を入力してください)
送付先名

送付先郵便番号

(例:1234567) ハイフン不要
送付先住所

建物名・部屋番号までご入力ください。
送付先電話番号

(例:0862701234) ハイフン不要

事業所用結果控え

健診案内と健診結果の送付先が異なる場合、備考にご記入ください

健診料金支払方法

(現金のみ)
(現金のみ)
(月末締め翌月請求)
(月末締め翌月請求)

窓口支払いまたは上記事業所以外からのお支払いの場合下記にご入力ください

請求先名

請求先郵便番号

(例:1234567) ハイフン不要
請求先住所

建物名・部屋番号までご入力ください。

請求先電話番号

(例:0862701234) ハイフン不要
備考 希望・質問等あれば記入してください。

受診者様の情報はリストをダウンロードしていただき、ご入力後に

FAX・メール・郵送いずれかの方法で健診センターまでお送りください。

受診者リスト入力用紙(Excel形式)ダウンロード

受診者リスト入力用紙(PDF形式)ダウンロード

〒 703-8511 岡山市中区赤坂本町8-10

岡山医療生活協同組合 健診センター

FAX 086-273-8397

メール kenshin-yoyaku@okayama-health.coop

個人情報保護方針 」に同意し、事前予約をされる場合は「確認」ボタンを押してください。